حالة سريرية:التهاب الدماغ بالحلأ البسيط.

طالب طب في الـ22 من العمر في فصله الدراسي الأول وجده صديقه في السكن الطلابي في حالة فقدان وعي صباح الأحد الساعة 9 صباحاً.كان المريض مستلقياً على الأرض بجانب السرير مع وجود كدمة كبيرة في الطرف الأيمن من مقدمة الرأس  آخر مرة شاهده صديقه كانت في ليلة البارحة عندما كان يشكو من التعب والحمى والصداع وذهب للنوم باكراً. وذكر صديقه لدى الاستجواب أنه لاحظ له تصرفاً غريباً في اليوم السابق حيث أنه وبينما كانا يتحادثان دخل في حالة من الفراغ لبضع دقائق كان فيها مثل الزومبي Zombie (الزومبي: في الثقافة الشعبية الأمريكية هي الميت المرعب الذي عاد إلى الحياة) واخذ يفتح فمه ويغلقه بشكل متكرر خلال هذه الفترة والتي دامت أقل من دقيقة ولكن هذا الأمر فسر حينها من قبل صديقه بتأثير الماريجوانا (الحشيش) الذي يدخنانه وذكر الصديق أن المريض كان في الماضي رشيقاً وبصحة جيدة لكن أياً من أقاربه لم يكن موجوداً لتأكيد هذا.

لدى قبول المريض في المشفى كان مسبوتاً ولم توجد أي استجابة كلامية كما لم يفتح المريض عينيه استجابة للألم أما الاستجابة الحركية فكانت للألم ولكنها غير متناظرة حيث كانت بالعطف في الشق الأيمن وبالبسط في الأيسر.

أظهر الفحص الحكمي أن درجة الحرارة كانت 38ْ م وأن الضغط كان 120/80 ملم ز أما النبض فكان منتظماً وبمعدل 100 نبضة في الدقيقة. ولا توجد أي علامات جلدية (طفح أو آثار وخز بالإبر). فحص الصدر والقلب والبطن ضمن الطبيعي وكذلك فحص قعر العين. وقد أظهر الفحص العصبي أن المقوية العضلية مزدادة بشكل تشنجي في الشق الأيسر بينما كانت طبيعية في الأيمن مع أن جميع المنعكسات كانت رشيقة وكانت علامة بابنسكي موجودة (المنعكس الأخمصي بالانبساط) في الطرفين.

- لدى وصول المريض إلى المشفى حصل لديه اختلاج معمم مقوي رمعي انتهت بإعطاء الديازبام:

1- ما هي الأسباب الممكنة لهذا التظاهر؟

2- ما هي الاستقصاءات الواجب إجراؤها؟

المناقشة:

يبدو أن هذا المريض طالب الطب ذي العمر 22 سنة كان بصحة جيدة مسبقاً وهو الآن بحالة يبات عميق مترافقة بحمى وعلامات بؤرية في الأطراف كما شوهد وهو بحالة اختلاج معمم مقوي رمعي.

وتعتبر فترة البوادر التي سبقت هذا التظاهر قصيرة نوعاً ما وقد سجل صديقه كما علمنا عدة ظواهر في الــ48 ساعة السابقة حيث كان المريض منذ يومين بحالة الفراغ مع عملية مص شفاه مرافقة والتي وصفها الصديق بفتح وإغلاق الفم وهي تعبر عن نشاط بؤري كما كان بالأمس مصابً بالحمى والتعب.

أولاً ترجح نوبة الفراغ السابقة إلى نوبة صرع جزئي معقد ويدعم الشك بوجود فعالية صرعية عند المريض وجود ملاحظتين أساسيتين:

- وجود المريض إلى جانب السرير مع كدمة على الوجه مما يرجح حدوث نوبة صرع ليلاً.

- مشاهدة اختلاج معمم مقوي رمعي لدى وصول المريض إلى المشفى.

وتوجد في الصورة السريرية ملامح إضافية ترجح وجود إمراضية إنتانية (تدعمها شكاية الحمى) وكذلك احتمال تطور أذية دماغية في نصف الكرة المخية الأيمن.

من المهم أن نتذكر أنه وعلى الرغم من أن الحمى قد ترتبط بالإنتان فإن حوادث دماغية أخرى مثل النزف تحت العنكبوتية وعلى الرغم من وجوب أخذه بعين الاعتبار إلا أن البوادر التي واجهها المريض في الساعات الماضية لن تكون اعتيادية لمثل هذه الحالات. فالنزف تحت العنكبوتية عادة حدث مفاجئ.

أما عن وجود قصة تدخين الماريجوانا إلا أن العلامات البؤرية المشاهدة عند المريض لا تتماشى مع فرط جرعة دوائية أو سمية.

وبالمناسبة فإن مدمني المخدرات الوريدية معرضون لخطر التهاب شغاف القلب الإنتاني وبالتالي انطلاق صمامة إنتانية قد تتسبب بخراج دماغي (يتوافق مع الحالة) ولكن غياب علامات وخز الإبر ينفي هذا الاحتمال. (ولكن على أي حال فإن حالة الخراج الدماغي ما تزال قائمة بشكل جدي ولكن لسبب آخر.

فعلى سبيل المثال يقدم وجود خراج تحت الجافية تفسيراً للبوادر البؤرية والإنتانية كما يستطيع تفسير الاختلاجات المرافقة.

وبالمناسبة يعتبر كذلك اعتلال الدماغ الفيروسي حادثة دماغية أخرى يمكن ضمها إلى جانب التشخيصات التفريقية المحتملة لهذه الحالة.

ولأن الشيء بالشيء يذكر نقول بأن اعتلال الدماغ الفيروسي ينجم بشكله الأكثر شيوعاً عن الحلأ البسيط حيث تترافق الحالة بالتهاب في المادتين الرمادية والبيضاء ويبدأ هذا الالتهاب غالباً في الفص الصدغي قبل أن ينتشر وبسبب تأثر المادة الرمادية باكراً في الحالة المرضية فقد تشكل النوبات الاختلاجية والتغيرات السلوكية أعراضاً باكرة في المرض. كما تعتبر العلامات الدماغية البؤرية وعلامات التخريش السحائي شائعتين في هذا السياق.

وإذا مضينا إلى أبعد من هذا فقد يكون لدى المريض إمراضية مزدوجة فقد يكون المريض معتلاً من عملية إنتانية مثل التهاب دماغ باكر ثم حدثت لديه أذية دماغية دائمة خلال الليل في غرفته نتيجة لحدوث نزف أيمن فوق أو تحت الجافية.

وبالنتيجة:

تعتبر العملية الإنتانية وخصوصاً المؤثرة على نصف الكرة المخية الأيمن الظرف الرئيس القادر على تفسير قصة المريض وعلاماته المشاهدة.

والأولوية الآن:

حماية مجرى التنفس بعد نوبة الصرع ومن ثم إجراء تصوير دماغي عاجل.

ومن الممكن طبعاً وجود آفة شاغلة للحيز (خراج أو ورم دموي) تحتاج إلى إزالة الضغط بجراحة عصبية عاجلة حتى في غياب وذمة حليمة العصب البصري.

المتابعة:

أظهر مسح الدماغ العاجل بالـــMRI بعض الشذوذات حيث وجدت مناطق عالية الإشارة ومبعثرة في الزمن الثاني وخاصة في نصف الكرة المخية الأيمن والفص الصدغي بالأخص إلى جانب وجود درجة خفيفة من الوذمة الدماغية. وكان المنظر مشخصا لالتهاب دماغ فيروسي.

كما أكد تخطيط الدماغ الكهربائي EEG وجود فعالية شبيهة بالصرع ناشئة من الفص الصدغي الأيمن.

تم إجراء تحليل السائل الدماغي الشوكي (بعد أن تأكدنا من عدم وجود آفة شاغلة للحيز) وأظهر ما يتماشى مع التهاب فيروسي حيث كان:

- الغلوكوز طبيعي.

- البروتين مرتفع (أكثر من 1 غ/دل).

- ارتفاع البيض على حساب اللمفاويات.

** وكان التشخيص الافتراضي لهذا المريض هو التهاب الدماغ بالحلأ البسيط.

تم علاج المريض بالأسيكلوفير الوريدي فاستعاد وعيه بعد أيام قليلة.

كان الشفاء النهائي لهذا المريض جيداً حيث استطاع متابعة دراسته .......

ولكن:

لا زال بحاجة إلى معالجة طويلة بمضادات الاختلاج للوقاية من الصرع الجزئي المعقد.

الرجاء في حال نقلكم للحالة إلى موقع أخر الإشارة إلى النقل من موقعنا وهذا عهد الله بيننا وبينكم