المنهج التدريجي للسيطرة على الربو Stepwise Approach on Asthma Management

تشير الاحصائيات إلى ان 5-10% من سكان الدول المتقدمة يعانون من مرض الربو القصبي Broncial Asthma،وهذا المرض ينتشر بشكل خاص بين الأطفال (يصيب 4.8 مليون طفل سنوياً) و كبار السن

.لذا سوف نستعرض هنا المنهج التدريجي لإدارة الربو بحسب توصيات المجتمع البريطاني لأمراض الصدرBritish Thoracic Society . 



الهدف من ادارة الربو القصبي هو السيطرة على المرض والتحكم بأعراضه – باعتباره مرضاً لا شفاء منه كما في حالة ارتفاع ضغط الدم والسكري-. نستطيع تعريف التحكم بالربو القصبي على انه الحالة التي يكون فيها مريضنا:


- لا يستيقظ ليلاً بسبب أعراض الربو الليلية.
- لا يعاني من أعراض الربو خلال النهار.
- حالته لا تتفاقم.
- يستطيع ممارسة أنشطته اليومية ( كالرياضة) دون قيود.
- وظائف الرئة لديه سليمة: (FEV1 and/or PEF >80% )


في الممارسة السريرة، قد يكون هنالك هدف آخر من العلاج بحسب حالة المريض، بحيث نوازن بين هدفنا من العلاج والتأثيرات الجانبية للأدويةِأو الضيق الذي يسببه تناول الدواء نفسه بالنسبة للمرضى.


إن المنهج التدريجي للتحكم بالربو يهدف إلى إلغاء أعراض الربو في أقرب وقت ممكن، والوصول إلى ذروة الجريان المثلى عن طريق بدء العلاج من المستوى الأقرب لتحقيق الهدف من العلاج. فنبدأ بمعالجة المرضى من الخطوة الأنسب لشدة الربو الأولية لديهم والهدف من هذا هو تحقيق السيطرة في وقت مبكر والحفاظ عليها من خلال تكثيف العلاج عند الضرورة وتخفيفه عند الوصول للتحكم الكامل بالمرض.


و قبل البدء في اضافة أدوية جديدة للمريض، ينبغي التأكد من التزام المريض بالعلاج الموصوف له، و التحقق من طريقة استنشاقه للدواء، واستبعاد العوامل التي تؤدي لتدهور حالته.


كل الجرعات المكتوبة هُنا حول بخاخات الستيرويدات القشرية عائدة على بخاخات بروبيونات البيكلوميثازون ذات الجرعات المحددة ( CFC- metered dose inhalers ) وهذه البخاخات لاتزال تستخدم في أغلب قواعد الأدلة التي تدعم علاج الربو. وتجدر الاشارة إلى أن جرعة الستيرويدات تختلف بحسب التقنية المستخدمة لتناوله ونوع الستيرويد نفسه وحجم جزيئاته.




الخطوة الأولى: الربو المتقطع الخفيف (MILD INTERMITTENT ASTHMA )

- نبدأ بوصف مناهضات بيتا 2 قصيرة التأثير ( مستنشقة ) inhaled short-acting β2 agonist كعلاج مُخَفِّفْ قصير المدى لجميع المرضى الذين يعانونَ من الربو العَرضي symptomatic asthma ( مصحوب بأعراض).
- يجب مراجعة الوصفات المصروفة للمرضى الذين يُسرفون في استعمالِ مُناهضات بيتا 2 المُستنشقة قَصيرةُ التأثير من قبل طبيبهم.
الأدوية التالية تستعمل كمُوسعات قَصبية قصيرةُ التأثير short-acting bronchodilators:
- مُناهضات بيتا 2 المُستنشقة قَصيرة التأثير inhaled short-acting β2 agonists
- برميد الابراتروبيم المُستنشق inhaled ipratropium bromide
- مُناهضات بيتا 2 على هيئة حُبوب أو شراب
- الثيوفللينات theophyllines

وتُعتبر مُناهضات بيتا2 المُستنشقة قصيرة التأثير أسرع هذه الأدوية عملاً، وأقلها احداثاً للتأثيرات الجانبية.


الخطوة الثانية: إدخال أدوية وقائية منتظمة (INTRODUCTION OF REGULAR PREVENTER THERAPY )
- في الخطوات 2، 3، 4، تُقيم الأدوية من خلال قدرتها على تَحسين الأعراض و وظائفِ الرئة، و مَنعها لتدهورِ حالة المريض، ضمن حُدود السلامةِ المقبولةِ.
- وبالرغم من أهمية تحسين نوعيّةِ حَياة المَريض Patient Quality Of Life ، إلا ان دراسات قليلةٍ أقيمت لتقديمِ توصياتٍ خاصة بها في الوقتِ الحاضر.
- العلاجاتُ الوقائيةُ المُوصى بها لتحقيقِ الأهداف الشاملةِ للعلاج في هذه الخطوة هي السترويداتُ المستنشقةُ.

- ينبغي وصفُ الستيرويدات المستنشقة إذا كان المريض يعاني من أي من الأعراضِ التالية المُتصلة بالربو:
1- تفاقُم أعراضِ الرّبو خلال العامين الماضيين.
2- استخدامُ مُناهضات بيتا 2 المستنشقةُ ثلاثَ مرات اسبوعياً أو أكثر.
3- اذا كانت الأعراض تَتَسبب بايقاظِ المريضِ ليلاً مرة اسبوعياً.


- تعتبر الستيرويدات المستنشقة من العلاجاتِ الوقائيةِ الأكثرَ فعاليةً للبالغين والأطفال ( 5-12 سنة) لتحقيق الهدف من العلاج. كما أن الجرعات الموصى بها تُعتبر آمنةً عند الأطفال الأصغر سناً والرُّضّع الذين يعانون من الربو.

الجرعة اللازمة:
- نبدأ بجرعة من الستيرويدات مناسبة لشدة الربو عند المريض، مع ملاحظة أنه بالنسبة لمرضى الربو الخفيف إلى المتوسط يكونُ استخدام جرعاتٍ كبيرةٍ من الستيرويد ( ومن ثم تخفيف الجرعة) غير مفيد .
- الجرعات الموصى بها للبالغين في بداية العلاج تكون 400 ميكروغرام يومياً، وللأطفال 200 ميكروغرام يومياً.
- تُعطى الستيرويدات بِدئياً مرتين يومياً، ويستثنى من ذلك السيكليزونيد ciclesonide الذي يُعطى مرة واحدة يومياً.
- مِن المُمكن إعطاء هذه الأدوية مرةً واحدة يومياً ( بنفس مقدار مجموع الجرعات اليومية) بعد تحقيق السيطرة الكاملة على المرض.
- المُدخنون يحتاجون إلى جرعات أكبر من الستيرويدات، وهذه الزيادة يحددها الطبيب المختص.
- الستيرويدات هي الأدوية الأكثر فعاليةً في الوقاية من هجمات الربو، ومناهضات بيتا 2 طويلة التأثير لا تستعمل بدونها. 

- هنالك علاجات وقائية أخرى، لكنها ذات تأثير قليل في المرضى الذين يتناولون مناهضات بيتا 2 المُستنشقة قصيرة التأثير، وهي : 
1- الكرومونات (Chromones ) :
^ كروموجلايكات الصوديوم Sodium cromoglicate ، لها فائدة في الوقاية من الربو عند البالغين والأطفال الذين يبلغون 5 – 12 عاماً.
^ نيدوكروميل الصوديوم Nedocromil sodium، وهو دواء ذو فائدة في تخفيف الحالة عند البالغين والأطفال ( بعمر أقل من 5 سنوات)
2- حاصرات مستقبلات الليوكوترايين Leukotriene receptor antagonists ، لها تأثير قليل أيضاً.
3- الثيوفيللينات Theophyllines ، أيضاً ذات تأثير قليل في الوقاية من هجمات الربو.
4- مضادات الهستامين و الكيتوفين Antihistamines and ketotifen ، ليس لها تأثير إطلاقاً.



الخطوة 3 : الإضافةُ الأوليةُ للأدوية (INITIAL ADD-ON THERAPY ).
- أحياناً، تكون الخطوة الثانيةُ غيرَ كافيةٍ للتحكم بحالة مرضى الربو، وهنا نلجأ للخطوةِ الثالثة.
- قبل اضافة أي دواء للمريض، على الطبيب التأكد من التزامِ المريض بالجرعات الموصوفةِ له، والتأكد من استعمالهِ للمنشقة أو البخاخ بطريقة سليمة، و استثناء العوامل الخارجية التي تزيد من حالة المريض سوءًا.
- مُدة العلاج التجريبي للأدوية المُضافة هُنا تعتمد على النتيجة المَرجوة من اضافة الدواء، فعلى سبيل المثال، العلاج التجريبي لضيق تنفس المريض ليلاً يحتاج لفترة قصيرة نسبياً ( أيام إلى اسبوع)، بينما مَنع تفاقم الرّبو عند المريض قد يتطلّب وقتاً أطول قد يصل إلى عدة أشهر.
- يجب ايقاف تناول الأدوية عندما لا يستجيب المريض للعلاج ومراجعة طبيب مختص.

- بالنسبة للمرضى الذين يتناولونَ الستيرويدات المستنشقة بجرعة 200 – 800 ميكروغرام يومياً ( أو 400 ميكروغرام يومياً بالنسبة للأطفال) **:
● إن أفضل ما يضاف إلى أدويتهم في الخطوة الثالثة هو مناهضات بيتا 2 المستنشقة طويلة التأثير Inhaled Long-acting B2 agonist( LABA )، حيث أثبتت قدرتها على تَحسينِ وظائفِ الرّئة و الحَدِّ من تَفاقمِ المَرَض.
●أو قد نضيف حاصرات مُستقبلات الليوكوترايين Leukotriene-receptor antagonist ، وهي كسابقتها تُحسن من وظائف الرئة، وتُقلل من أعراض الربو.
●أو الثيوفيللينات Theophyllines ، أيضاً لها قدرة على تحسين وظائف الرّئة، إلا ان تأثيراتها الجانبيةِ و مُنسبها العلاجي الضّيق Therapeutic Index يحدان من استخدامها .
● أو حبوب مناهضات بيتا 2 بطيئة الاطلاق ، وهي فعالة في تحسين وظائف الرئة، آخذين تأثيراتها الجانبية الجهازية بعين الاعتبار. 

**<< ملاحظة: رغم أننا قد حددنا الجرعة التي عندها نضيف الدواء الثالث، إلا أنه ( عملياً) لا يوجد جرعة محددة ومعروفة عند عدم استجابة المريض لها نضيف العلاج الثالث>> 
راجع المخطط البياني الأول Fig.1



الخطوة الرابعة: إذا كان التحكم بحالة المريض ضئيلاً بعد تناوله لجرعة متوسطة من الستيرويد و العلاج الإضافي : إضافة العلاج الرابع.
- عند فئة قليلة من المرضى، تكون مشاركةُ مناهضات بيتا قصيرة التأثير، مع الستيرويدات المستنشقة، مع علاج ثالث ( غالباً مناهضات بيتا2 طويلة التأثير) غير كافيةٍ لتحقيق أهداف العلاج. التجارب السريرة (القليلة جداً) التي أجريت على هؤلاء المرضى، خرجت بالتوصيات التالية:

- اذا كان التحكم بالمرض لا يزال غير كافٍ بعد استعمال 800 ميكروغرام يومياً من الستيرويدات المستنشقة ( للبالغين، أو 400 ميكروغرام للأطفال) بالإضافة إلى مناهضات بيتا2 طويلة التأثير، فإننا نتخذ أحد الاجراءات التالية:
- نزيد جرعة الستيرويدات إلى 2000 ميكرو غرام يومياً للبالغين، أو 800 ميكروغرام يومياً للأطفال.
- نضيفأحد حاصرات مستقبلات الليوكوترايين leukotriene receptor antagonists
-نضيف الثيوفيللينات theophyllines
- نضيف حبوباً من مناهضات بيتا 2 بطيئة الاطلاق slow release β2 agonist tabletsللعلاج، آخذين بعين الاعتبار أنها تعطى للمرضى الذين يعالجون بمناهضات بيتا 2 طويلة التأثير. 

" ملاحظات" :
* الجرعات العالية من الستيرويد تتطلب من المريض استخدام المفساح spacer.
* لا توجد تجارب سريرية تشير إلى أفضلية أحد هذه الأدوية على الأخرى، بالرغم من وجود تأثيرات جانبية أكبر عند استعمال الثيوفيللينات أو حبوب مناهضات بيتا 2 بطيئة الاطلاق.
* إذا كان استعمال أحد هذه الأدوية غير فعال عند المريض، فإن الدواء يجب أن يُوقَفَ فوراً. ( أو في حال زيادة جرعة الستيرويدات، الجرعة يجب أن تقلل)



الخطوة الخامسة: استخدام الستيرويدات فموياً (CONTINUOUS OR FREQUENT USE OF ORAL STEROIDS ).
في حالات قليلة، لا تكون الخطوة الرابعة كافية لتحقيق السيطرة الكاملة على الربو، وهنا نلجأ إلى استعمال الستيرويدات فموياً بأقل جرعة ممكنة.

* التركيبة الموصى بها: 
- الستيرويد الفموي الأكثر استخداماً هو حبوب بريدنيزولون Prednisolone tablets في حالات الربو المزمن.

* الوقاية من التأثيرات الجانبية التي تسببها الستيرويدات الفموية، وعلاجها: 
المرضى الذين يخضعون للعلاج بالستيرويدات الفموية لمدة طويلة ( ثلاث شهور مثلاً) يكونون عرضةً لخطورة تأثيراتها الجانبية الجهازية، لذلك ينصحون ب:
- المراقبة المستمرة لضغط الدم.
- قد يعانون من ارتفاع في مستوى سكر الدم.
- المراقبة المستمرة للمعادن والكالسيوم، خوفاً من الاصابة بهشاشة العظام، وعند انخفاض الكالسيوم ، يتوجب معالجة المريض بالفوسفونات الثنائية طويلة التأثير long-acting bisphosphonate . ( المرجع British Osteoporosis SocietyGuidelines)
- متابعة النمو عند الأطفال.
- الفحص الدائم للبصر - خصوصاً عند الأطفال- فقد تسبب الستيرويدات إعتام عدسة العين cataracts.

* العلاج بالستيرويدات الفموية: 
- على المريض ان لايوقف استعمال الستيرويدات المستنسقة بعد أن يتم وصف حبوب الستيرويد له، وذلك حتى نحافظ على استعمال أقل جرعة ممكنة فموياً.
- بالنسبة للبالغين، فإن الطريقة الموصى بها لتقليل جرعة حبوب الستيرويد هي الستيرويدات المستنشقة بجرعتها العليا 2000 ميكروغرام يومياً. أما عن الأطفال بعمر 5 – 12 سنة، فإن جرعة الستيرويد المستنشق يجب ان لا تتجاوز 800 ميكروغرام.
- الأدوية الكابتة للمناعة Immunosuppressants ( مثل : methotrexate, ciclosporin and oral gold ) تقلل من الحاجة لإستعمال الستيرويدات الفموية، إلا ان لها تأثيراتها الجانبية الملحوظة.
- الكولشيسين Colchicine و الجلوبينات المناعية الوريدية intravenous immunoglobulin ليس لها أي فائدة معروفة في هذه الحالة عند البالغين.

- بالرغم من أن التربيوتالين التسريبي ( مُعطىً تحت الجلد) subcutaneous terbutaline infusion له فائدة جَليّة في تقليل جرعة الستيرويد الفموي في حالات الربو الشديد، إلا أن سلامته وفعاليته لم يتم تقييمها بعد.
- العلاج بمضادات عوامل نخر الورم Anti-TNF أظهر فائدة في علاج حالات الربو الشديد، إلا أن الدراسات التي أقيمت للبحث فيها لا تزال غير كافية لإدراج توصيات فيها.


تنحية العلاج Stepping down therapy:
- بمجرد تحقيق الهدف من العلاج، وتحقيق السيطرة الكاملة على المرض، يجب تنحية الدواء تدريجياً عن المريض. إلا ان كثيراً من المرضى يتركون تحت العلاج نفسه بدون تنحية للدواء.
- هنالك دراسات قليلة نجحت في تنحية الدواء بالطريقة الأنسب للمرضى.
- عند تنحية العلاج، يجب مراقبة المريض جيداً. و حينما نقرر ( اي دواء يجب تنحيته، بأي معدل) يجب ان يتم تسجل الآثار الجانبية للعلاج، مدة تناوله للدواء الحالي، الآثار الايجابية التي تم تحقيقها، وشدة الربو الحالية عند المريض.
- خفض جرعات الستيرويد يجب ان يكون بطيئاً، لأن حالات المرضى تتدهور بمعدلات مختلفة.
- ينبغي خفض الجرعات بمقدار 50 – 25% كل ثلاثة شهور.

عنوان التعليق*:

اسم الكاتب*:

نص التعليق*: