داء رايتر-التظاهرات والتشخيص والعلاج-Reiter Disease

هو التهاب مفاصل ارتكاسي (لإنتان بولي أو هضمي عادةً) يؤدي لإصابة الأغشية المفصلية والأغشية المخاطية (أغشية الملتحمة - مخاطية الفم..). إجمالاً يأتي بشكل جائحات (حروب - مجاعات)، وقد يأتي كحالات فردية.
 يُصيب الذكور أكثر من الإناث والشباب أكثر من المتقدمين بالسن.
 يلعب الاستعداد الوراثي دورًا حيث تكثر الإصابة عند حامِلي الزمرة النسيجية HLA-B27.

: يمتاز هذا المرض بثلاثية:
- التهاب مفاصل.
- تقرحات أغشية مخاطية.
- التهاب ملتحمة. هذه الثلاثية كانت تُعرَف سابقاً (الثالوث العرَضي) لتعبّر عما كان يُسمى بتناذر رايتر.

الآلية الإمراضية: يؤثر فيها عاملان:
1- الاستعداد الوراثي (أكثر من 80% من المصابين يحملون الزمرة HLA-B27).
2- محرّض خارجي (عادةً إنتان).
وكما هو الحال في (RF) فالآلية غير واضحة وتشمل استجابة مفرطة غير مضبوطة مع تصالب مناعي بين عناصر المحرض والتراكيب التشريحية المصابة تؤدي لظهور الأعراض السريرية.

أهم الجراثيم المسببة لداء رايتر:
- الإنتانات الهضمية:
 جراثيم شائعة: Salmonella Typhi - Shigella Flexneri - S. enterocolitis -
S. enteritiolitis - Yersenia tuberculosis.
 جراثيم غير شائعة: S. Paratyphi - Sh. Dysenteri - Clostridium dificile - Bacillus calmette Guerin.
- الإنتانات البولية:
 الشائعة: الكلاميديا التراخومية Chlamydia trachomatis.
 غير الشائعة: Ureaplasma urealyticum.
- الإنتانات التنفسية: الكلاميديا الرئوية (Chlamydia Pneumoniae).

التظاهرات السريرية Clinical Features:
التهاب مفاصل متعدد، حاد أو تحت حاد، عرَضي، لا يترك عقابيل، يصيب المفاصل الكبيرة، يسبب ألم عقب وألم وتر آشيل.

1- تظاهرات الأغشية المخاطية:
تتظاهر التقرحات في 3 مواضع رئيسية:
1- أغشية باطن الفم واللسان وسقف الحنك: وهي مؤلمة وتُشفى دون عقابيل.
2- التهاب ملتحمة : وهو ثنائي الطرف، عرَضي، عقيم (لاجرثومي). لا تشمل التقرحات القرنية أو القزحية (كل شاب لديه التهاب ملتحمة ناكس بهذه الصفات  نفكر باحتمال داء رايتر).
3- تقرحات تناسلية: تصيب المناطق التناسلية (سواء المذكرة أو المؤنثة) وهي عادةً تُشفى دون عقابيل وقد تنتهي ثانويًا.

2- التظاهرات الجلدية:
فرط تقرُّن أخمص القدم: تظهر في البدء حويصلات أو بثرات خفيفة لا تلبث أن تتقرن وتتوضع بشكل رئيسي في مقدمة الأخمص وأصابع القدم، إلا أنه في الحالات الشديدة وغير المُعالَجة قد تشمل الإصابة سطح القدم.

3- التظاهرات المفصلية:
أ- ألم وتر آشيل: يمتد إجمالاً في الطرفين، وهو خفيف لمتوسط الشدة ولا يترافق مع احمرار، ذو طابع ميكانيكي.
ب- التهاب مفاصل متعدد وعَرَضي، مؤقت، ارتكاسي، يصيب المفاصل الكبيرة وأكثرها مفصل الركبة والكاحل والمعصم حيث يتورم المفصل ثم يتحسن وقد ينكس (إما نفس المفصل أو تنتقل الإصابة لمفصل آخر) وإجمالاً لا توجد عقابيل في الهجمات الأولى.
جـ- في الحالات المتقدمة غير المُعالَجة يتطور داء رايتر إلى التهاب مفاصل مزمن ثم إلى التهاب فقار لاصق ثانوي (وهو آفة مزمنة غير تراجعية محددة للحركة ومشوّهة للمفصل).

التشخيص:
قصة إنتان بولي أو هضمي، وبعد 3-4 أسابيع أعراض التهاب ملتحمة وأعراض جلدية ومفصلية (وقدلا يتذكر المريض الإصابة الإنتانية).
الموجودات المخبرية:
أ- أعراض التهابية (متوسطة) لانوعية:
1- ارتفاع سرعة التثفل ESR. 2- ارتفاع عدد الكريات البيض WBC (ارتفاع طفيف).
3- ارتفاع البروتين الارتكاسي C-RP. 4- فقر دم خفيف ناقص الصباغ.
5- ارتفاع طفيف في عدد الصفيحات. 6- ارتفاع طفيف في الفيبرينوجين.
وتُفيد هذه الموجودات في مراقبة تطور الحالة والعلاج.

ب- تحرّي العامل المسبب:
1- تحرّي الكلاميديا في مسحة من الإحليل (إنتان داخل خلوي).
2- تحرّي الأجسام المضادة لليارسينيا والشيغلا والسلمونيلا وكذلك فحص البراز.
3- تحرّي الزمرة النسيجية للمرض: حوالي 80 - 90% منهم لديهم الزمرة (HLA B27).

الموجودات الشعاعية:
 في البداية لا توجد علامات شعاعية. مع تكرار ونكس الإصابة نشاهد مهمازًا أسفل عظم العقب (التهاب لفافة أخمص القدم يتكلس ويُعطي شكل مهماز)، وقد يكون سببه رضّي بحت.
 علامات التهاب فقار لاصق في العمود الفقري أو في المفصل الحرقفي العجزي عند تطوُّر الإصابة وإزمانها.

العـــلاج Management:
1- مضادات التهابية لاقشرية NSAIDs، وكلها مفيدة بلا تفضيل أحدها على الآخر.
2- الصادات النوعية للعامل الممرض:
- الكلاميديا: التتراسكلينات وخاصةً الأوكسي تتراسكلين.
- السلمونيلا: أمبيسيلين - كلورامفينيكول - كوتريموكسازول.
3- عند نكس الإصابة يُعطى المريض علاجًا وقائيًا وهو عبارة عن إعطاء صاد حيوي لمدة سنة أو سنة ونصف باستمرار (كأن يُعطى دوكسي سيكلين للوقاية من الكلاميديا).