داء أديسون (قصور قشر الكظر البدئي) Addison’s Disease

أولاً- الأسباب:1- التهاب قشر الكظر المناعي الذاتي Autoimmune Adrenalinitis:يُشاهَد أكثر في الدولة المتقدمة.2- السل Tuberculosis: وهو أشيع الأسباب في بلدان العالم الثالث حيث يصيب السل قشر الكظر.3- تخريب قشر الكظر Infiltration بوساطة:
- الانتقالات السرطانية.
- الداء النشواني Amyloidosis.
- الساركوئيد Sarcoidosis.
4- أسباب نادرة:
 الذئبة الحمامية الجهازية SLE.
 داء الصباغ الدموي Hemochromatosis.
 الاحتشاء Infarction بوساطة خثرة وخاصةً في مرضى فقر الدم المنجلي أو في حالة الإنتانات الجرثومية التي تؤدي لحدوث تنخر في قشر الكظر، ويجب أن يكون الاحتشاء ثنائي الجانب.
 النزف Haemorrhage نتيجة استعمال مضادات التخثّر أو بسبب التسمم الدموي بالمكورات السحائية Meningococcal septicaemia أو ما يُدعى بمتلازمة ووتر-هاوس-فريدريكسون.
ويُشكِّل التهاب قشر الكظر المناعي الذاتي حاليًا حوالي 70% من أسباب داء أديسون وخاصةً بعد تراجُع الإصابة بالسل.
 كما لوحِظَ أن داء أديسون قد يشكّل جزءًا من المتلازمة متعددة الغدد المناعية الذاتية
Polyglandular Autoimmune Syndrome والتي تضم إضافةً لقصور قشر الكظر البدئي كلّ من التهاب الدرق لهاشيموتو، الداء السكري، قصور النخامة، قصور الدريقات وفشل المبيض المبكّر.
 كما لوحِظَ ترافق داء أديسون مع أمراض مناعية ذاتية أخرى غير غديّة مثل فقر الدم الخبيث، البهاق، الحاصة البقعية (الصلع الموضعي).

ثانياً- الفيزيولوجيا المرضية:
يحدث في هذا المرض تخريب كل قشر الكظر وبالتالي تنقص جميع الستيروئيدات التي يفرزها السكرية والمعدنية والجنسية، وينجم عن ذلك طيف من التظاهرات السريرية..

ثالثاً- التظاهرات السريرية:
1- الأعراض: وتضم:
 التعب، الضعف العضلي، فقدان الشهية، الغثيان، الإقياء، الآلام البطنية، الإسهالات وأحيانًا إمساك، وآلام عضلية.
 انخفاض الضغط.
 الدوخة أو الغشيّ Syncope الناجم عن هبوط الضغط الانتصابي.
2- العلامات:
a- فرط التصبُّغ الجلدي Hyperpigmentation: وهو من العلامات المميزة لداء أديسون ويُشاهَد في (مكان الثنيات الجلدية، هالة الثدي، وفي جوف الفم على الغشاء المخاطي المقابل للطواحن) وينجم ذلك عن زيادة الـ MSH المفرز مع طليعة الـ ACTH.
b- انخفاض التوتر الانتصابي Postural Hypotension.
c- تساقُط أشعار الجسم عند النساء loss of body hair بسبب نقص الأندروجينات الذكرية.
d- نقص السكر الصباحي: بسبب نقص الكورتيزول الذي له تأثير رافع لسكر الدم.

النوبة الأديسونية Addisonian Crisis
 تشكل واحدًا من التظاهرات الهامة لكونها حالة خطرة قد تودي بحياة المريض.
 وهي عبارة عن قصور حاد في قشر الكظر يحدث فيها زيادة في نقص الكورتيزول.
 تحدث غالبًا في الحالات التي تزداد فيها حاجة الجسم للكورتيزول أي التي تتطلَّب زيادة في إفراز الكورتيزول كما في:
- الشدة النفسية. - الإنتان. - النزف.
- نقص السكر. - الإسهال. - الحمل.
وهنا يكون المريض بحالة صدمة أو غياب عن الوعي مع انخفاض الضغط الشديد إضافةً إلى الأعراض الهضمية التالية:
* الألم البطني. * الإقياءات.
* الإسهال. * فقد الشهية.
وهنا يجب تفريق هذه الحالة عن حالات البطن الجراحية.
 أما من الناحية المخبرية فيُلاحَظ في النوبة الأديسونية ما يلي:
* انخفاض شديد في تركيز الصوديوم.
* ارتفاع في تركيز البوتاسيوم.
* ارتفاع البولة الدموية وما ينجم عن ذلك من قصور في الكلية من النوع قبل الكلوي
Prerenal Renal Failure ، وترتفع البولة الدموية بسبب الصدمة shock التي تؤدي لنقص الرشح الكبي (فلا يصل الدم للكليتين ليرتشح).

رابعاً- التشخيص:
1- بمعايرة الشوارد والبولة الدموية نلاحظ انخفاض الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم والبولة الدموية، ثم نُجري اختبارات التحريض .
2- اختبار السيناكتين القصير Short Synacthen Test:
 السيناكتين هو الاسم التجاري للـ ACTH، ويحرّض إفراز الكورتيزول.
 يُجرى هذا الاختبار لتشخيص قصور قشر الكظر.
 يُجرى الاختبار في الساعة التاسعة صباحًا كما يلي:
a- تُؤخَذ عينة من الدم لمعايرة الكورتيزول القاعدي [عيار الكورتيزول في الزمن (0)].
b- يحقن المريض بـ 250 مكغ من السيناكتين قصير المفعول عضليًا.
c- يُعاير الكورتيزول بعد نصف ساعة.
في الأحوال العادية يكون الكورتيزول القاعدي > 150 نانومول/ليتر ويجب أن يرتفع بعد حقن السيناكتين (ACTH) بمقدار 200 نانومول أو يصبح تركيزه في الدم > 500 نانومول/ل، عدم الارتفاع السابق يدل على قصور قشر الكظر.
ملاحظة: السيناكتين قصير التأثير غير موجود لدينا لِذا نستخدم السيناكتين طويل التأثير والذي يُدعى Synacthen Depot ونقوم بسحب الدم بعد 4 ساعات وليس نصف ساعة.
3- اختبار السيناكتين الطويل Long Synacthen Test:
 يُجرى هذا الاختبار للتفريق ما بين قصور قشر الكظر البدئي (داء أديسون) وبين قصور قشر الكظر النخامي.
 وقد لا نحتاج إلى هذا الاختبار حيث:
a- في قصور قشر الكظر البدئي حيث يكون هناك فرط تصبغ.
b- في قصور قشر الكظر الثانوي: تغيب التصبغات.
ولكن أحياناً نلجأ إلى هذا الاختبار لدى الزنوج. ويجرى هذا الاختبار كما يلي:
- يحقن المريض بالـ Synacthen Depot يوميًا ولمدة 5 أيام ومن ثم يعاير الكورتيزول في اليوم السادس.
- ويُعلَّل تعريض المريض للـ ACTH لفترة طويلة كما يلي:
في قصور الكظر الثانوي يكون القشر سليماً ولكن هناك نقص في ACTH لذلك فإن الجرعة الوحيدة الصغيرة من Synacthen لا تستطيع تنبيه قشر الكظر بسرعة بسبب كونه بحالة من السبات، لذلك يجب تعريضه لـ ACTH لفترة طويلة من الزمن.
- نلاحظ ما يلي:
a- في حالة داء أديسون (قصور قشر الكظر البدئي) :لا يرتفع تركيز الكورتيزول.
b- في حالة قصور قشر الكظر الثانوي نخامي المنشأ: يرتفع تركيز الكورتيزول.
4- عيار الـ ACTH:
ويُجرى للتفريق ما بين داء أديسون وبين قصور قشر الكظر الثانوي..
a- في داء أديسون يكون الـ ACTH مرتفع حيث يزيد عن الـ 300 نانوغرام/ل.
b- أما في قصور قشر الكظر الثانوي يكون ACTH منخفضاً حيث يقل عن 15 نانوغرام/ل.

خامساً- المعالجة Treatment:
إذا لم يعالج الشخص المصاب بتنخر الكظر الكلي، فإنه يموت في غضون عدة أيام وحتى عدة أسابيع، وذلك بسبب الضعف الشديد والصدمة الدورانية، ولكن حتى هذا الشخص يستطيع أن يعيش عدة سنوات إذا أعطيت له مقادير قليلة من القشرانيات السكرية والمعدنية يومياً.
ويتم العلاج كالتالي:

I- تعويض الستروئيدات السكرية:
يُعطى أحد الأدوية التالية:
- الهيدروكورتيزون Hydrocortisone: 20 ملغ صباحًا و 10 ملغ مساءً وهو المفضّل إذا كان المريض في طور النمو (الأطفال).
- بريدنيزولون Prednisolone: 5 ملغ صباحًا و2.5 ملغ مساءً.
- ديكساميتازون Dexamethasone: 0.5 ملغ صباحًا و 0.25 ملغ مساءً.

II- تعويض الستيروئيدات المعدنية: يُعطى دواء يُدعى فلودروكورتيزون Fludrocortisone (Florinef®): وهو أحد الستيروئيدات المعدنية الصنعية ويُعطى بجرعة 100-200 مكغ/يوم، ولا نعطي الألدوستيرون لأنه قصير المفعول.
ملاحظة هامة: يجب زيادة جرعة الستيروئيد السكري في حالات الشدة (إنتان - نزف - عمل جراحي…).