علاقة الأدوية المضادة للذهان بزيادة خطر النشبة الدماغية

أظهرت دراسة حديثة أن المرضى الذين يتناولون الأدوية المضادة للذهان معرضين لزيادة خطر الإصابة بالنشبة الدماغية. ويرى الباحثون أن هذا الخطر ربما يكون أعلى لدى المرضى الذين يتناولون المضادات اللانموذجية للذهان ومرضى العته الشيخي. تقرير28 آب, الإصدار الأول لمجلةBMJ , في بحث لعضوي الجمعية العلمية Ian Douglas و Liam Smeeth, أُساتذة علم الأوبئة السريري في London School of Hygiene and Tropical Medicine in the United Kingdom
اقترح أن خطر الإصابة بالنشبة الدماغية لا يمكن أن يُعزى للاختلاف في القيم القاعدية للعوامل القلبية الوعائية.
يشير مؤلفوا الدراسة أن "كل الأدوية المضادة للذهان تترافق بزيادة خطر الإصابة بالنشبة الدماغية, وهذا الخطر ربما يكون أعلى لدى المرضى الذين يتلقون علاجاً بمضادات الذهان اللانموذجية من أولئك الذين يتناولون مضادات الذهان النموذجية".
ويضيفون: "لوحظ أن الناس المصابين بالعته الشيخي يزداد لديهم خطر الإصابة بالنشبة أكثر من أولئك غير المصابين, لذا يتوجب عليهم تجنب استخدام مضادات الذهان إن أمكن". 

المخاوف حول خطر النشبة الدماغية:
بدأ القلق حول الأدوية المضادة للذهان عام 2002 حين أوحت نتائج معطيات التجربة المحدودة زيادة خطر النشبة الدماغية. وعلى أساس هذه النتائج, قامت"Health Canada and Janssen-Ortho" – المصنعة لدواء الـRisperidon – بإصدار تحذير للطبيب الذي يصفه لمرضاه .
في عام 2004 صرحت لجنة المملكة المتحدة لسلامة المعالجة الطبية بمخالفتها لاستخدام مضادات الذهان اللانموذجية عند مرضى العته الشيخي.
ولكن حديثاً, أثبت فريق اليقظة الدوائي (Pharmacovigilance) الأوربي ضعف الدليل القائل بأن مضادات الذهان تزيد خطر النشبة .

التقرير اقترح أن العوامل المربكة غير الخاضعة للسيطرة, ربما لعبت دوراً في التأثير على المعطيات.
على سبيل المثال; فإن الخطر القلبي الوعائي المستبطن لدى بعض الأشخاص الذين يتناولون مضادات الذهان أو لا يتناولونها يختلف من عدة نواحي بحيث يصعب قياسه أو التحكم به.
ولمعالجة هذه الصعوبات, قام الباحثون في التحليل الحالي بقيادة سلسلة من الحالات الداخلية (ضمن المشفى) في محاولة للتخلص من العوامل المربكة بين الأشخاص.
استخدم الباحثون قاعدة بيانات سجلات العناية الأولية الالكترونية في المملكة المتحدة, فقاموا بفحص 6790 مريض – من قاعدة بيانات بحث الممارسة العامة – ممن أصيبوا بالنشبة و على الأقل وُصف لهم أي دواء من الأدوية المضادة للذهان قبل نهاية عام 2002
ويفسر مؤلفوا الدراسة بالقول: "لقد اخترنا المتابعة الرقابية لكل المرضى في نهاية سنة 2002 أي حين بدأ القلق حول تأثير الأدوية المضادة للذهان لدى مرضى العته الشيخي, وهذا يفيد في تجنب الانحياز المحتمل الذي يمكن أن ينشأ عن تبدل العادات (فيما يتعلق بالوصفات الدوائية) على ضوء هذه النتائج".

والجدول في نهاية المقال يبين الترافق ما بين مضادات الذهان والنشبة الدماغية. 

المدة التوسطة للرقابة الكلية التي تتضمن التحليل, كانت على الأقل 4 سنوات لكل مجموعة. وقد لاحظ الباحثون ان خطر النشبة الدماغية أعلى مع الأدوية غير النموذجية المضادة للذهان .

فلدى المرضى المصابين بالعته الشيخي والذين يتناولون أي من الأدوية المضادة للذهان, كان معدل النسبة 3.50 (95% confidence interval, 2.97 - 4.12)
أما عند المرضى غير المصابين بالعته الشيخي فكانت القيم: 1.41 (95% confidence interval, 1.29 - 1.55)

أشار الباحثون إلى أن ارتفاع خطر النشبة المترافق مع استعمال الأدوية المضادة للذهان أكثر بمرتين لدى مرضى العته مقارنةً مع المرضى السليمين من العته.

وينبه الباحثون إلى أن أحد عناصر القوة الرئيسة في الدراسة أنها كانت كبيرة وقوية إحصائياً, مؤكدين على "إن دراستنا ارتكزت على المعطيات السريرية الروتينية من قاعدة بيانات البحث في الممارسة العامة, والتي تمثل سكان المملكة المتحدة بشكل كبير وبالتالي فإن النتائج على الأرجح شمولية وقابلة للتعميم على كامل الجمهرة". 

الآلية مجهولة:
اقترح الباحثون ان الضعف المحتمل للدراسة يعود لنوعية المعطيات السريرية.
العجز الآخر المحتمل والذي يحد من جودة تصميم الدراسة هو أن عوامل الإرباك المرتبطة بالوقت, قد يكون من الصعب أخذها بعين بالاعتبار .
ويشير الباحثون: "نحن عاجزون عن تحري الآلية الممكنة المفسرة لكون مضادات الذهان قد تسبب نشبة دماغية, أو لماذا يرتفع خطر الإصابة بالنشبة عند تناول مضادات الذهان غير النموذجية".
" لم يتضح إذا ما كان التأثير يمثل سمية مباشرة للأوعية أو إذا ما كانت النشبة كنتيجة للتأثيرات الجانبية الأخرى المثبتة كزيادة الوزن مثلاً" .
ويختتم الباحثون بالقول: "قمنا بإثبات أنّ كل أنواع مضادات الذهان تحمل زيادة في الخطورة, بالرغم من أن الخطر ربما يكون أعلى مع الأدوية اللانموذجية إلى حد ما ".

القرائن السريرية :
البحث السابق أوجد علاقة ايجابية ما بين المرض العقلي الشديد وخطر الموت لسبب قلبي وعائي .
الدراسة الجماعية الرجعية (المرتدة إلى الماضي) retrospective cohort بواسطة اوسبورن وزملائه ’التي نُشرت في اصدار شباط 2007 من ارشيف الطب النفسي العام ,وجود المرض العقلي الشديد يرفع من معدل الوفيات جراء أمراض القلب الاكليلية بمعدل 3,22 للبالغين ما بين عمر 18و 49 سنة.
تأثير المرض العقلي الشديد على معدل الوفيات بسبب خطر النشبة يختلف بعلاقته مع العمر, حيث يكون أكثر أهمية بين البالغين بعمر أكبر من 50 سنة .
ليس هنالك ترافق مستقل بين المرض العقلي الشديد وخطر الوفيات لسبب سرطاني .
الجرعة العالية الموصوفة من مضادات الذهان تُسهم في رفع معدل الوفيات لسبب قلبي وعائي في هذه الدراسة .
ومضادات الذهان اللانموذجية تتورط في زيادة خطر النشبة في أبحاث أخرى أيضاً.
الدراسة الجارية حاليا تستخدم مجموعات ضخمة من الحالات لاختبار تأثير مضادات الذهان على خطر النشبة الدماغية .
قام الباحثون بمقارنة خطر النشبة خلال استعمال مضادات الذهان وخلال فترات عدم استعمالها عند نفس المرضى للتقليل من خطر المتغيرات المربكة للدراسة.

ملاحظات عن الدراسة :
ـــ تم الحصول على معطيات الدراسة من قاعدة بيانات بحث الممارسة العامة للمملكة المتحدة, والتي تتضمن معلومات عن أكثر من 600مليون مريض في أكثر من 400 موقع للممارسة العامة .
ــــ الخاضعين للدراسة كانوا من أولئك الأشخاص الذين شخّصَت لهم النشبة للمرة الأولى, بعد تواجدهم على قوائم قاعدة البيانات على الأقل لمدة 12 شهر .
ـــــ قارن الباحثون مرضى النشبة عندما كانوا يخضعون للعلاج بمضادات الذهان وعند عدم خضوعهم لها. المعطيات كانت غير جيدة لأنها تضمنت فقط النشبات قبل شهر كانون الأول سنة 2002
أي عندما أظهرت المعطيات خطر النشبة وترافقها مع مضادات الذهان, والتي ربما بدأت بالتأثير على عادات وصفها من قبل الطبيب.
ــــ 6790 شخصاً من قاعدة البيانات خضع على الأقل لوصفة واحدة من المداواة بمضادات الذهان و أيضاً للإصابة بنشبة عرضية incident واحدة.
ــــ العمر المتوسط للتعرض الأول لمضادات الذهان وللنشبة العرضية incident كان 80ـــ 81 سنة على التوالي.
ــــ 64% من الأشخاص كانوا من النساء .
ــــ 87% من المشاركين تلقوا مضادات الذهان النموذجية , phenothiazines كان الأكثر شيوعاً,
ــــ من اصل905 شخص تناولوا مضادات الذهان اللانموذجية, 81% تلقوا الريسبيريدون .
ــــ متوسط فترة المشاهدة الكلية تجاوزت الأربع سنوات لكل مجموعات المرضى .
ــــ بمقارنة المدة عند الأشخاص غير الخاضعين للعلاج بمضادات الذهان, فإن معدل نسبة النشبة خلال مدة التعرض كان على مقدار من الأهمية 1,73.
ــــ مضادات الذهان اللانموذجية كانت أكثر ترافقا لخطر النشبة (معدل النسبة 2,32) مقارنةً مع المضادات النموذجية (معدل النسبة 1,69)
ــــ مرضى العته الشيخي كانوا بشكل خاص معرضين لخطر النشبة بمقدار أعلى خلال المعالجة بمضادات الذهان (معدل النسبة 3,50)
وكذلك أيضاً فإن العلاج بمضادات الذهان اللانموذجية يزيد خطر النشبة لدرجة أعلى من مضادات الذهان النموذجية عند نفس هذه المجموعة من المرضى .
ــــ خطر النشبة ينقص ويتجه ليصبح مناسباً في فترة بعد العلاج بمضادات الذهان .
ــــ معظم النشبات في هذه المجموعة كانت غير مصنفة إلى إقفار أو حالة نزفية. لكن في233 مريض من المعطيات المتوفرة, المعالجة بمضادات الذهان أظهرت زيادة فقط بخطر النشبات الإقفارية .
ـــ زيادة خطر النشبة المترافق مع المعالجة بمضادات الذهان كان واضحاً خلال الأشهر الثلاث الأولى للتعرض, ما بوحي بأن عوامل أخرى كزيادة الوزن ربما تتدخل في زيادة خطر النشبة المترافقة مع مضادات الذهان .