حالة سريرية – قسم أمراض الأنف أذن حنجرة - مشفى حلب الجامعي

الاسم : ش.ك. ذكر, العمر : 53 سنة, الحالة العائلية : متزوج ولديه 4 أبناء و 4 بنات
السكن : محافظة الرقة – مدينة الرقة
المهنة : سائق سيارة شحن
المريض مدخن 

الشكاية الرئيسية
زلة شهيقية حادة 

تفصيل الشكاية
قُبل المريض قبل 22 يوماً في قسم الإسعاف بشكاية زلة شهيقية شديدة، مع بعض الزرقة على الشفتين وأطراف الأصابع كما ذكرت الزوجة. وقد تم تسريب جرعة من الهيدروكورتيزون وريدياً مما خفف الوذمة الحنجرية وحسن مستوى الأكسجة والحالة العامة للمريض، ولم يتم إجراء فغر رغامي، وتم قبول المريض في جناح أمراض الأذن و الأنف والحنجرة في المشفى. 

استقصاء أعراض الأذن، الأنف، والحنجرة:
الأذن: لا اضطراب في حاسة السمع، لا طنين، لا دوار، لا سيلان ، لا ألم أذني
الأنف : لا اضطراب في حاسة الشم، لا رعاف، لا انسداد، لا سيلان ، لا ألم
الحنجرة: لا ألم ، لا صرير
عسرة بلع: للمواد الصلبة دونأ عن السوائل
إحساس بكتلة في الحلق
اضطراب التصويت (البحة): مترقية منذ 5 أشهر. 

استقصاء بقية الأجهزة:
الجهاز التنفسي: وصف المريض سعالاً منتجاً لقشع أصفر اللون بكميات كبيرة. يمكن أن يعزى جزئياً لكون المريض مدخناً (التهاب القصبات المزمن) وجزئياً للكتلة الحنجرية التي تعيق المسير الطبيعي للمفرزات القصبية من القصبات للبلعوم حيث يتم ابتلاعها، فاضطراب هذه الآلية يؤدي لتراكم زائد للمفرزات حتى لدى الأشخاص الطبيعيين.
باقي الأجهزة ضمن الطبيعي
السوابق المرضية : لا يوجد
السوابق الجراحية : لا يوجد
السوابق الشخصية : المريض مدخن منذ المراهقة ولم يفصح عن كمية السجائر التي يدخنها في اليوم.
السوابق العائلية: لا قصة مشابهة عند أي فرد في العائلة
الأخوة و الأبناء و الزوجة بصحة جيدة
الوالدان متوفيان
الأب توفي بالسل منذ 15 سنة.
السوابق الدوائية: لا يوجد

الفحص السريري
التأمل العام: المريض واعٍ متوجه متجاوب
طويل نحيل بحالة عامة جيدة
جالس بدون اتخاذ وضعية إجبارية، لا تغيرات بلون الجلد
فحص الأذن و الأنف: لم يجريا
فحص الحنجرة: بالتنظير الحنجري غير المباشر(بالمرآة): كتلة على الحبل الصوتي الأيسر.
فحص العنق: بالتأمل لا كتل ظاهرة
بالجس لا ضخامة عقد لمفاوية
فحص بقية الأجهزة ضمن الطبيعي. 

التشخيص التفريقي:
سرطان الحنجرة
داء الحليموم الحنجري
الأمراض الحبيبومية ( السل، فاغنر) 

إجراءات التشخيص
التنظير الحنجري المباشر (باستخدام المنظار الليفي المرن):
كتلة فوق مزمارية يسرى سادة جزئياً لمدخل الحنجرة

بالخزعة والدراسة النسيجية: علامات فرط تصنع خلوي مع علامات إصابة فيروسية دون دلائل ثدن أو خباثة. رفض المريض إعادة الخزعة، مما أبقى التشخيص معلقأً. 
  

مناقشة
سرطان الحنجرة : ويشكل من 2 إلى 5 % من كل السرطانات، ويعتبر أشيع سرطان يصيب الرأس والعنق في الولايات المتحدة، كما يصيب سكان المدن والمناطق الصناعية بنسبة ضعفي إلى ثلاثة أضعاف إصابته لسكان الريف ( وكما لاحظنا فمريضنا من قاطني المدينة) ، ويحدث في 80 % من الحالات لدى أشخاص تجاوزوا الأربعين من العمر. ويعتبر التدخين العامل المسبب الأول والأساسي، حيث يكون 99 % من مرضى سرطان الحنجرة من المدخنين. كما يعتبر الكحول وتلوث البيئة و الإنتان الفيروسي بفيروس الحليموم البشري وداء القلس المعدي المريئي من عوامل الخطر. ويكون هذا السرطان من النوع شائك الخلايا في 90% من الحالات، ويصيب الحبليين الصوتيين الحقيقيين (المزمار)في 59% من الحالات، وتكون ذات الإنذار الأفضل، بسبب الظهور المبكر للأعراض النوعية، وقلة التوعية اللمفاوية للمنطقة مما يؤخر تشكل النقائل، والمنطقة فوق المزمارية في 40 % من الحالات، والتي تكون أسوأ إنذاراً من سابقتها، والمنطقة تحت المزمارية في 1% من الحالات، والتي تحمل الإنذار الأسوأ. 

أما داء الحليموم الحنجري فهو نادر بعد الثلاثين، وقمة حدوثه تكون بين الثانية والرابعة من العمر، ويتظاهر بشكل آفات ثؤلولية متعددة على الحبلين الصوتيين الحقيقيين والكاذبين، ويحمل خطر التحول الخبيث في 2 % من الحالات. إنذاره سليم ويعالج بليزر co2 . 

  

السل الحنجري: وتعتبر الحنجرة من المواقع النادرة نسبياً للإصابة بالسل، وتكون في نصف الحالات إصابة ثانوية لسل رئوي فعال، ويقلد تظاهرها السريري التنشؤات الورمية، وتكون أشيع في العقدين الثالث إلى الرابع من العمر، ويتظاهر المرض لدى ربع المرضى لأول مرة بالانسداد الحنجري، ويعتبر الحبلان الصوتيان الحقيقيان المكان الأشيع للإصابة، ويحمل التأخر في العلاج خطورة تطور العقابيل التندبية الدائمة وتثبيت الحبليين الصوتيين و قد نضطر في المراحل المتأخرة لإجراء استئصال للمناطق المتضررة من الحنجرة.